L’individualisation du soin

INTRODUCTION

         L’avenir de la médecine semble aujourd’hui clairement s’orienter vers une individualisation croissante du soin, et concerne tous les métiers du soin, sans exception. Mais dans les faits, cette individualisation est-elle déjà réellement à l’œuvre ?

La réalité apparaît plus nuancée. La majorité des prises en charge thérapeutiques, y compris en kinésithérapie, reposent encore largement sur les principes de l’Evidence-Based Practice (EBP). Pour rappel, l’EBP vise à articuler les meilleures données issues de la recherche scientifique, l’expertise clinique du praticien et les préférences du patient. En pratique cependant, son application conduit fréquemment à des protocoles relativement standardisés, construits à partir de moyennes populationnelles, et appliqués à des individus dont la singularité fonctionnelle est parfois insuffisamment considérée.

La chirurgie orthopédique n’échappe pas à cette logique. Pour une même pathologie, une solution chirurgicale similaire est souvent proposée, avec des variations techniques, alors même que les patients présentent des profils fonctionnels hétérogènes, des antécédents différents, des niveaux d’activité variés et, surtout, des modes de fonctionnement moteur distincts.

          Il est pourtant probable que la chirurgie de demain suive une trajectoire comparable à celle attendue pour la rééducation : proposer, pour une même pathologie, un acte chirurgical adapté au patient. Cette adaptation ne se limiterait pas aux critères lésionnels ou anatomiques, mais intégrerait également les activités du patient, ses antécédents, ses capacités fonctionnelles actuelles, son mécanisme de lésion (facteurs externes VS internes) ainsi que sa manière propre de produire le mouvement, que l’on peut regrouper sous le concept d’orchestration du mouvement.

          Cette réflexion a émergé récemment dans le cadre d’un travail collaboratif autour de la rééducation post-ligamentoplastie du ligament croisé antérieur d’un confrère, Naël. Avant même l’intervention chirurgicale, nous avons été amenés à discuter du choix technique de la reconstruction, notamment du recours à une ligamentoplastie de type DIDT, associée ou non à un renfort latéral extra-articulaire.

 Ce questionnement préopératoire a fait émerger une interrogation plus large :

Et si le choix du site de prélèvement chirurgical devait être déterminé en fonction de l’orchestration du mouvement propre à chaque patient ?

Autrement dit, au-delà des critères statistiques, lésionnels ou purement anatomiques, le choix chirurgical pourrait-il s’appuyer sur une analyse globale individualisée, intégrant les stratégies motrices du patient, son sport, voir même son poste, son mécanisme de lésion et son histoire de développement physique ?

C’est cette hypothèse, une alliance entre chirurgie, kinésithérapie et science du mouvement que cet article propose d’explorer.

 

APPLICATION AU LCA

         Dans le cadre de la reconstruction du ligament croisé antérieur, plusieurs options chirurgicales sont aujourd’hui disponibles et bien identifiées : la technique de Kenneth-Jones, les reconstructions aux ischio-jambiers de type DIDT, la technique DT4, ainsi que les reconstructions associées à un renfort extra-articulaire de type Lemaire. Les allogreffes constituent une alternative possible dans des situations particulières, sans relever des choix de première intention.

Dans la pratique courante, le choix entre ces différentes options repose principalement sur des critères lésionnels, morphologiques et contextuels. Cependant, ces critères ne prennent que partiellement en compte la variabilité interindividuelle de l’organisation du mouvement.

 Or, chaque technique chirurgicale implique un site de prélèvement spécifique, et donc une modification locale des qualités de « connexion neuro périphérique ». Le prélèvement patellaire dans la technique de Kenneth-Jones, les prélèvements des ischio-jambiers dans les techniques DIDT ou DT4, ou encore l’ajout d’un renfort latéral de type Lemaire, n’ont pas les mêmes conséquences sur l’organisation neuromusculaire et la dynamique fonctionnelle du membre inférieur.

Dans cette perspective, il apparaît pertinent d’intégrer, en amont de la décision chirurgicale, une analyse statique et dynamique individualisée, centrée sur l’orchestration du mouvement propre au patient. Certains patients présentent, des stratégies de contrôle articulaire dominantes ou des modes de stabilisation particuliers, qui conditionnent leur manière de coordonner leurs mouvements.

Une question se pose alors :

Vaut-il mieux prélever un site fort, et ainsi profiter d’une bonne connexion neuro-musculaire pour récupérer, ou prélever un site plus faible, car déjà peu utilisé ?

Devons-nous, raisonnablement répondre de manière dichotomique à cette question ?

          Prélever sur un territoire déjà très bien intégré et fortement recruté peut, chez certains, introduire une nouvelle variabilité de mouvement. À terme, cette variabilité pourrait enrichir les stratégies motrices disponibles et améliorer l’adaptabilité du geste. Mais ce choix comporte aussi un risque : celui de perturber un schéma moteur jusque-là efficace, stable et performant, en modifiant des automatismes essentiels à la pratique.

À l’inverse, prélever sur un territoire initialement peu recruté, déjà limitant sur le plan fonctionnel ou présentant un déficit de contrôle peut rendre la rééducation plus exigeante. La réactivation de ces capacités devient alors plus difficile, ce qui peut ralentir la progression et complexifier la récupération de patterns moteurs efficients. Cependant, cette option pourrait aussi limiter l’interférence avec les qualités majeures sollicitées en performance, en préservant davantage les forces spécifiques utilisées dans la pratique sportive.

          L’indication d’un renfort extra-articulaire de type Lemaire peut également s’inscrire dans cette logique, non pas uniquement sur la base de critères biomécaniques ou statistiques de risque, mais en lien avec l’organisation motrice du patient et sa capacité à contrôler les contraintes rotatoires.

Dans ce contexte, le kinésithérapeute du sport et spécialiste du mouvement apporte une contribution spécifique et complémentaire à l’analyse préopératoire. Son expertise peut contribuer à une lecture fonctionnelle complémentaire à l’évaluation chirurgicale, favorisant une continuité entre le choix de la technique opératoire et les objectifs de la rééducation.

Cette approche ouvre la voie à une co-construction de la décision thérapeutique, dans laquelle la chirurgie et la rééducation ne sont plus envisagées comme deux temps distincts, mais comme les composantes d’un même processus de prise en charge individualisée.

 

CAS SPECIFIQUE DU RENFORT EXTERNE

          Le renfort extra-articulaire latéral est aujourd’hui une technique largement appréciée pour son efficacité sur la stabilité rotatoire et la prévention des récidives après reconstruction du LCA. La littérature récente montre que l’association d’un renfort latéral à une ligamentoplastie intra-articulaire permet de réduire significativement le taux de re-rupture, avec des taux rapportés autour de 3 à 4 % contre 10 à 12 % pour une reconstruction isolée, et une meilleure survie du greffon à moyen terme. Ces résultats expliquent son utilisation croissante, notamment chez les patients à risque élevé de récidive.

 Cependant, une question clinique majeure mérite d’être posée :

Peut on attendre d’une chirurgie qui a pour but de stabiliser une position en la verrouillant (en particulier en limitant fortement la RI), une restauration fonctionnelle pleinement adaptée aux exigences du mouvement ?

          En d’autres termes, la stabilisation du genou par une réduction de ses amplitudes ne risque-t-elle pas d’augmenter les contraintes sur les autres articulations ? Par ailleurs, dispose-t-on de données scientifiques sur le taux de blessures péri-articulaires associées à cette méthode de renfort latéral ?

 Si le renfort extra-articulaire améliore indéniablement la stabilité rotatoire objective, et paraissant le meilleur choix dans de nombreux cas, il peut également restreindre certaines amplitudes physiologiques nécessaires à l’adaptation du genou dans des situations dynamiques « complexes ».

 Ainsi, au-delà de la réduction du risque de récidive, l’indication du renfort extra-articulaire gagne à être discutée à la lumière de l’organisation motrice du patient, afin de trouver un équilibre entre sécurité structurelle et fonctionnalité dynamique.

 

ÉLÉMENTS D’APPLICATION CLINIQUE : MISE EN PERSPECTIVE DES CHOIX CHIRURGICAUX

Maintenant que le contexte et les interrogations sont posés, une question reste centrale : comment déterminer quelle option chirurgicale est la plus adaptée à cette pathologie, et surtout à ce patient ?

Je vais tenter ici de partager quelques pistes de réflexion. Ce qui suit n’a aucune valeur scientifique, ne repose pas sur des preuves, ni sur une littérature sourcée : c’est un avis personnel, issu de mes observations de terrain et de schémas de fonctionnement que je retrouve chez certains profils de patients. À nuancer très largement.

L’objectif n’est pas d’apporter une vérité, ni de défendre une technique plutôt qu’une autre. Il existe plusieurs solutions possibles, et chacune peut avoir du sens selon le contexte. Mais à défaut d’avoir une réponse unique et évidente, je pense qu’il est intéressant de se poser les bonnes questions, dont celle précédemment évoquée : Vaut-il mieux prélever un site fort, et ainsi profiter d’une bonne connexion neuro-musculaire pour récupérer, ou prélever un site plus faible, car déjà peu utilisé ?

En résumé : ce n’est pas une prise de position, mais une réflexion ouverte, pour alimenter le raisonnement clinique.

 

Dans les sports à pivot sur terrain court, comme le basket-ball, on retrouve souvent une logique de performance centrée sur le genou : impulsions répétées, réceptions, freinages et changements de direction, avec une vitesse de pointe relativement faible. Dans ce contexte, le genou (et plus précisément l’appareil extenseur) représente fréquemment un point fort de l’athlète, en particulier chez certains morphotypes à fémurs longs. Dans une stratégie de prélèvement d’un « point fort » on s’orientera vers une technique Kenneth Jones, tandis que dans une stratégie de prélèvement d’un « point faible » vers une technique DIDT ou DT4.

À l’inverse, dans les sports davantage « cycliques » et orientés vitesse — course, football, ou toute discipline avec des accélérations répétées et des phases de course rapides — l’organisation du mouvement repose souvent plus fortement sur la chaîne postérieure, et notamment sur les ischio-jambiers, qui deviennent un point fort majeur pour produire, freiner et enchaîner efficacement. Dans ces profils, les techniques de type DT4 ou DIDT peuvent paraître plus cohérentes dans une stratégie de prélèvement de « point fort » en particulier chez des sujets présentant des fémurs relativement courts, où la mécanique et la stratégie d’appui au sol s’expriment particulièrement. Et à contrario vers une technique Kenneth Jones lors d’une stratégie de « point faible ».

 

D’autre part, le sport pratiqué ne suffit pas à définir le « point fort » réel du patient. Un basketteur peut très bien présenter un genou peu mobile, peu tolérant en flexion, ou une stratégie dominante hanche/tronc qui rend l’extenseur moins “disponible” qu’attendu. À l’inverse, un footballeur ou un coureur peut manquer de capacité ou de contrôle au niveau des ischio-jambiers, ce qui rend leur prélèvement potentiellement plus coûteux sur le plan rééducatif. Autrement dit, terrain court ne signifie pas toujours “genou fort”, et sport de vitesse ne signifie pas systématiquement “ischios forts”.

Ainsi, plus que l’étiquette du sport, c’est l’organisation motrice initiale qui doit guider la réflexion : identifier ce qui constitue réellement le point fort à préserver, ce qui représente un maillon faible à ne pas fragiliser, et choisir une solution qui restaure la stabilité sans perturber inutilement les qualités essentielles à la pratique et à la performance.

 

À défaut de pouvoir proposer, de manière sûre et sereine, une indication chirurgicale parfaitement adaptée à chaque athlète, ne devrions-nous pas, en tant que kinésithérapeutes et spécialistes du mouvement, être associés plus en amont à la réflexion globale, afin d’anticiper les implications rééducatives de l’acte chirurgical envisagé ? L’objectif serait alors de construire une stratégie de préhabilitation cohérente avec la technique choisie par le chirurgien, afin d’anticiper et de lever certains freins potentiels susceptibles d’entraver la rééducation post-opératoire.

Dans cette logique, la responsabilité de la décision gagne à être partagée entre les différents acteurs impliqués, ce qui souligne l’importance d’une collaboration forte, structurée et particulièrement pertinente entre chirurgien et rééducateur.

 

Concernant sur la technique DIDT, le prélèvement inclut le gracile, ce qui peut avoir un impact fonctionnel important. Chez des patients dont la chaîne profonde antérieure est déjà peu efficiente — notamment via les adducteurs et le gainage antérieur — ce prélèvement peut accentuer un déficit préexistant et compliquer la récupération du contrôle lombo-pelvien et du membre inférieur. Dans ces cas, le DT4 peut représenter une alternative plus respectueuse de l’organisation initiale.

 

Concernant l’indication d’un renfort extra-articulaire latéral, l’élément central ne réside pas uniquement dans la sensation subjective d’instabilité rapportée par le patient, mais dans l’analyse fine de la position du membre inférieur, stratégies posturales associées mais aussi des antécédents de blessures, comme par exemple une précédente lésion myo-aponévrotique des muscles ischio-jambiers.

De ce fait, chez un patient présentant une rotation externe tibiale marquée, l’indication d’un renfort latéral doit être questionnée. En effet, ce type de renfort peut favoriser ou entretenir cette statique en rotation externe, alimentant secondairement une rotation externe fémorale, avec pour conséquence une diminution des capacités fonctionnelles de la hanche et du pied qui se retrouvent sortis du plan sagittal, notamment en termes de contrôle rotatoire et de dissociation segmentaire.

Cette configuration complique également la récupération d’un verrouillage articulaire efficient. Une rotation externe tibiale associée à une rotation externe de hanche crée un contexte mécanique défavorable, dans lequel les capacités d’adaptation et de verrouillage en charge sont altérées, générant des sensations de blocage ou de manque de fluidité du mouvement.

 

Enfin, il paraît essentiel de rappeler que chaque geste chirurgical supplémentaire constitue une atteinte tissulaire additionnelle. Multiplier les sites de prélèvement — par exemple une reconstruction DIDT associée à un renfort extra-articulaire — revient à cumuler plusieurs actes chirurgicaux, chacun porteur de conséquences fonctionnelles potentielles, par exemple le renfort latéral ainsi que le prélèvement du gracile impacteront les chaines latérales, antérieures et notamment les plans frontaux.

Moins de structures touchées implique mécaniquement moins de sources possibles de dysfonctionnement, et donc un risque réduit d’entretenir ou de créer des déficits secondaires.

La chirurgie du LCA est loin d’être anodine. Les structures concernées, directement ou indirectement, participent toutes à l’organisation du mouvement. Toute altération de ces structures expose à des adaptations compensatoires, parfois durables, que la rééducation devra ensuite identifier, corriger ou intégrer.

SYNTHESE CLINIQUE

À travers l’exemple de la reconstruction du ligament croisé antérieur, il apparaît que le choix de la technique chirurgicale ne peut raisonnablement se limiter à la pathologie elle-même. Les différentes options disponibles — Kenneth-Jones, DIDT, DT4, association à un renfort extra-articulaire de type Lemaire — impliquent chacune des sites de prélèvement distincts, avec des conséquences fonctionnelles spécifiques.

L’analyse de l’orchestration du mouvement du patient, intégrant la position du membre inférieur, les stratégies de stabilisation, les modalités de recrutement neuromusculaire et l’organisation intersegmentaire, permet d’enrichir la réflexion préopératoire. Dans cette perspective, privilégier un prélèvement sur un territoire déjà bien intégré sur le plan fonctionnel semble constituer une stratégie susceptible de limiter le coût rééducatif et de favoriser une récupération plus efficiente.

 

Cette approche ne cherche pas à hiérarchiser les techniques entre elles, mais à rappeler que leur pertinence est toujours relative : elle dépend du patient, de son fonctionnement, et des contraintes spécifiques liées à sa pratique. Dans cette logique, le choix chirurgical peut aussi s’inscrire dans une réflexion plus large, alignée avec les objectifs à long terme : vise-t-on prioritairement la performance, la longévité, la santé… ?

 

Ces interrogations et observations tendent à montrer la complexité de la prise de décision dans le choix de la technique d’une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Il faut éviter de tomber dans le piège d’une lecture trop mécaniste ou réductrice du mouvement en évaluant des marqueurs trop isolés.  L’individualisation du choix chirurgical ici proposé, ne doit pas se substituer aux critères lésionnels, et structures anatomiques lésés, mais bien compléter ces données pour proposer une prise en charge la plus exhaustive et prédictive possible.

Pour finir, je rappelle que les données scientifiques actuelles ne me permettent pas d’exposer avec certitude tout ce qui est dit ici. Cette approche repose sur une logique clinique, observationnelle, issue de l’expérience et d’un raisonnement biomécanique.

 

LA PLACE DES ALLOGREFFES

Dans cette logique de préservation fonctionnelle, le recours aux allogreffes (tendons cadavériques) peut représenter une option particulièrement pertinente. L’absence de prélèvement autologue permet en effet de préserver l’ensemble des structures musculo-tendineuses du patient, limitant ainsi les perturbations de l’orchestration du mouvement.

Sur le plan théorique, cette solution pourrait représenter un choix optimal dans certains profils, notamment lorsque l’ensemble des sites de prélèvement potentiels présentent déjà des limitations fonctionnelles ou une intégration neuromusculaire fragile.

Cependant, en pratique, les allogreffes restent rarement utilisées en première intention, de part leur coût élevé et leur disponibilité limitée.

 

VERS UNE COLLABORATION RENFORCEE

La reconstruction du ligament croisé antérieur ne peut plus être envisagée comme un acte isolé, déconnecté de la rééducation qui lui succède. Elle s’inscrit dans un continuum thérapeutique, dans lequel chirurgie et rééducation poursuivent un objectif commun : restaurer une fonction cohérente, durable et adaptée au patient.

Dans ce contexte, la collaboration entre chirurgiens, kinésithérapeutes et professionnels du mouvement apparaît essentielle. L’apport d’une lecture fonctionnelle préopératoire par le kinésithérapeute permet d’enrichir la décision chirurgicale, tandis que la compréhension des choix opératoires conditionne la stratégie de rééducation post-opératoire.

L’individualisation du soin ne repose pas sur un acteur unique, mais sur une co-construction interdisciplinaire, au service du patient. C’est probablement dans cette synergie que réside l’un des axes majeurs de l’évolution future de la prise en charge des lésions du LCA

L’avenir réside dans l’individualisation du soin, et celle-ci nécessite une co-construction thérapeutique des acteurs qui la compose. Notre système de soin doit pouvoir permettre des collaborations plus fluides et transversales. La chirurgie et la rééducation sont inscrits dans un même continuum, et poursuivent à un même objectif : accompagner le patient vers le plein potentiel de ses capacités. Soit dit en passant, c’est probablement là que l’intelligence artificielle trouvera aussi ses limites.

La rééducation est indissociable à l’acte chirurgical, tout comme le choix chirurgical est indissociable de la rééducation.

Nos décisions s’entrecroisent, se répondent et s’influencent mutuellement. Unifions donc nos savoirs au service de la qualité des soins apportés aux patients.

N’attendons pas demain : construisons-le. Car demain, commence maintenant.